Membranous nephropathy / Nefropatia membranosa

ABSTRACT Membranous nephropathy is a glomerulopathy, which main affected target is the podocyte, and has consequences on the glomerular basement membrane. It is more common in adults, especially over 50 years of age. The clinical presentation is nephrotic syndrome, but many cases can evolve with asymptomatic non-nephrotic proteinuria. The mechanism consists of the deposition of immune complexes in the subepithelial space of the glomerular capillary loop with subsequent activation of the complement system. Great advances in the identification of potential target antigens have occurred in the last twenty years, and the main one is the protein "M-type phospholipase-A2 receptor" (PLA2R) with the circulating anti-PLA2R antibody, which makes it possible to evaluate the activity and prognosis of this nephropathy. This route of injury corresponds to approximately 70% to 80% of cases of membranous nephropathy characterized as primary. In the last 10 years, several other potential target antigens have been identified. This review proposes to present clinical, etiopathogenic and therapeutic aspects of membranous nephropathy in a didactic manner, including cases that occur during kidney transplantation.

RESUMO A nefropatia membranosa é uma glomerulopatia, cujo principal alvo acometido é o podócito, e acarreta consequências na membrana basal glomerular. Tem maior frequência em adultos, principalmente acima dos 50 anos. A apresentação clínica é a síndrome nefrótica, mas muitos casos podem evoluir com proteinúria não nefrótica assintomática. O mecanismo consiste na deposição de complexos imunes no espaço subepitelial da alça capilar glomerular com subsequente ativação do sistema do complemento. Grandes avanços na identificação de potenciais antígenos alvo têm ocorrido nos últimos vinte anos, e o principal é a proteína "M-type phospholipase-A2 receptor" (PLA2R) com o anticorpo anti-PLA2R circulante, o que possibilita avaliar a atividade e o prognóstico dessa nefropatia. Essa via de lesão corresponde aproximadamente a 70% a 80% dos casos da nefropatia membranosa caracterizada como primária. Nos últimos 10 anos vários outros antígenos alvo potenciais têm sido identificados. Esta revisão se propõe a apresentar de modo didático aspectos clínicos, etiopatogênicos e terapêuticos da nefropatia membranosa, incluídos os casos com ocorrência no transplante renal.

Computerized protocol of orofacial myofunctional evaluation with scores: usability and validity / Protocolo de Avaliação Miofuncional Orofacial com Escores Informatizado: usabilidade e validade

PURPOSE: To test the usability of Computerized Orofacial Myofunctional Evaluation (OMES) protocol and analyze its validity. METHODS: The study was divided into three stages: the first stage, production of the computerized version of OMES. The second stage was the validation of the user's interface, in which 100 OMES protocols of a database, filled in printed version, were transferred using the computerized instrument. Necessary changes to the system have occurred at this stage. In the third stage, usability of the OMES protocol in multimedia version, three evaluators transferred data from other 25 printed protocols from database for the computerized version, and the time to transfer the data of each protocol was computed and compared between examiners by one-way ANOVA. Moreover, these evaluators analyzed the usability of computerized protocol according to the "Ten principles of Heuristics usability" as described in the literature. RESULTS: The computerized protocol satisfied the principles of heuristics usability, according to the evaluation of the three Speech-Language Pathology evaluators, and the average time spent by the evaluators to transpose the data of each protocol to the software ranged from 3.1±0.75 to 3.83±0.91 minutes. CONCLUSION: The Computerized AMIOFE protocol is valid and had its usability/functionality confirmed. .

OBJETIVO: Testar a usabilidade do protocolo de Avaliação Miofuncional Orofacial com Escores (AMIOFE) Informatizado e analisar a validade do mesmo. MÉTODOS: Estudo dividido em três etapas: a primeira, produção da versão informatizada do AMIOFE. A segunda etapa consistiu na validação da interface do usuário, na qual 100 protocolos AMIOFE de um banco de dados, preenchidos em versão impressa, foram transferidos empregando o instrumento informatizado. Alterações necessárias no sistema ocorreram nessa etapa. Na terceira etapa, usabilidade da versão multimídia do protocolo AMIOFE, três avaliadoras transferiram os dados de outros 25 protocolos do banco de dados para a versão informatizada, sendo que o tempo para a transferência dos dados de cada protocolo foi computado e comparado entre os examinadores pelo teste ANOVA one-way. Além disso, essas avaliadoras analisaram a usabilidade do protocolo informatizado de acordo com os "Dez princípios de usabilidade Heurística", como descritos na literatura. RESULTADOS: O protocolo informatizado satisfez aos princípios de usabilidade heurística, de acordo com a avaliação das três avaliadoras fonoaudiólogas, e o tempo médio despendido pelas avaliadoras para a transposição dos dados de cada protocolo para o software variou de 3,1±0,75 a 3,83±0,91 minutos. CONCLUSÃO: O protocolo AMIOFE Informatizado é válido e teve sua usabilidade/funcionalidade confirmada. .

Corticotherapy response in primary IgA nephropathy / Resposta à corticoterapia na nefropatia da IgA primária

INTRODUCTION: Some beneficial effects from long-term use of corticosteroids have been reported in patients with IgA nephropathy. OBJECTIVE: This retrospective study aimed to evaluate the outcome of proteinuria and renal function according to a protocol based on a 6-month course of steroid treatment. METHOD: Twelve patients were treated with 1 g/day intravenous methylprednisolone for 3 consecutive days at the beginning of months 1, 3, and 5 plus 0.5 mg/kg oral prednisone on alternate days for 6 months (treated group). The control group included 9 untreated patients. RESULTS: Proteinuria (median and 25th and 75th percentiles) at baseline in the treated group was 1861 mg/24h (1518; 2417 mg/24h) and was 703 mg/24h (245; 983) and 684 mg/24h (266; 1023) at the 6th (p < 0.05 vs. baseline) and 12th months (p < 0.05 vs. baseline), respectively. In the control group the proteinuria was 1900 mg/24h (1620; 3197) at baseline and was 2290 mg/24h (1500; 2975) and 1600 mg/24h (1180; 2395) at the 6th and 12th months, respectively (not significant vs. baseline). When compared with the control group, the treated group showed lower proteinuria (p < 0.05) during the follow-up and a higher number of patients in remission (p < 0.05) at the 6th and 12th months. Renal function did not change during the follow-up and the adverse effects were mild in most of the patients. CONCLUSION: The 6-month course of steroid treatment was effective in reducing proteinuria during the 12 months of the follow-up, and was well-tolerated by most of the patients.

INTRODUÇÃO: Tem sido sugerido que tratamento mais prolongado com corticosteroides pode ser benéfico em pacientes com nefropatia da IgA primária. OBJETIVO: Neste estudo retrospectivo avaliamos os efeitos na proteinúria e na função renal após 12 meses do protocolo baseado no uso por 6 meses de corticosteroides. MÉTODO: Doze pacientes receberam pulsos de 1 g/dia de metilprednisolona intravenosa por 3 dias consecutivos no início dos meses 1, 3 e 5, seguidos por prednisona (0,5 mg/kg) por via oral em dias alternados após cada pulso durante 6 meses (grupo tratado). O grupo controle foi composto por nove pacientes não tratados. RESULTADOS: A proteinúria (mg/24h; mediana; 25º; 75º percentis) no período basal no grupo tratado foi de 1861 (1518; 2417) e de 703 (245; 983) e de 684 (266; 1023) nos 6º (p < 0,05 vs. basal) e 12º (p < 0,05 vs. basal) meses, respectivamente. No grupo controle, a proteinúria foi de 1900 (1620; 3197) no período basal e de 2290 (1500; 2975) e de 1600 (1180; 2395) nos 6º e 12º meses, respectivamente (não significantes vs. basal). Comparado com o grupo controle, o grupo tratado teve menor proteinúria (p < 0,05) e número maior de pacientes em remissão (p < 0,05) nos 6º e 12º meses. A função renal não teve alteração significante e eventos adversos foram de pequena intensidade na maioria dos pacientes. CONCLUSÃO: O protocolo terapêutico base-ado no uso por 6 meses de corticosteroides foi efetivo em reduzir a proteinúria durante os 12 meses de seguimento e foi bem tolerado pela maioria dos pacientes.

Renal macrophage infiltration is associated with a poor outcome in IgA nephropathy

OBJECTIVES: The objectives of our study were as follows: 1) to analyze the prognostic value of macrophage infiltration in primary IgA nephropathy (IgAN) and 2) to study the relationship between macrophages and other factors associated with the development of renal fibrosis, including mast cells, TGF-β1, α-SMA and NF-kB. METHODS: We analyzed 62 patients who had been diagnosed with IgAN between 1987 and 2003. Immunohistochemical staining was performed with monoclonal antibodies against CD68 and mast cell tryptase and polyclonal antibodies against TGF-β1, α-SMA and NF-kB p65. We also used Southwestern histochemistry for the in situ detection of activated NF-kB. RESULTS: The infiltration of macrophages into the tubulointerstitial compartment correlated with unfavorable clinical and histological parameters, and a worse clinical course of IgAN was significantly associated with the number of tubulointerstitial macrophages. Kaplan-Meier curves demonstrated that increased macrophage infiltration was associated with decreased renal survival. Moreover, the presence of macrophages was associated with mast cells, tubulointerstitial α-SMA expression and NF-kB activation (IH and Southwestern histochemistry). In the multivariate analysis, the two parameters that correlated with macrophage infiltration, proteinuria and tubulointerstitial injury, were independently associated with an unfavorable clinical course. CONCLUSION: An increased number of macrophages in the tubulointerstitial area may serve as a predictive factor for poor prognosis in patients with IgAN, and these cells were also associated with the expression of pro-fibrotic factors.

Minimal change disease associated with type 1 and type 2 diabetes mellitus / Glomerulopatia de lesões mínimas associada ao diabetes melito do tipo 1 e do tipo 2

A 19-year-old female with type 1 diabetes for four years, and a 73-year-old female with type 2 diabetes for twenty years developed sudden-onset nephrotic syndrome. Examination by light microscopy, immunofluorescence, and electron microscopy (in one case) identified minimal change disease (MCD) in both cases. There was a potential causative drug (meloxicam) for the 73-year-old patient. Both patients were treated with prednisone and responded with complete remission. The patient with type 1 diabetes showed complete remission without relapse, and the patient with type 2 diabetes had two relapses; complete remission was sustained after associated treatment with cyclophosphamide and prednisone. Both patients had two years of follow-up evaluation after remission. We discuss the outcomes of both patients and emphasize the role of kidney biopsy in diabetic patients with an atypical proteinuric clinical course, because patients with MCD clearly respond to corticotherapy alone or in conjunction with other immunosuppressive agents.

Uma paciente de 19 anos de idade com diabetes tipo 1 durante quatro anos e uma paciente de 73 anos de idade com diabetes tipo 2 durante vinte anos desenvolveram quadro súbito de síndrome nefrótica. O exame histológico à microscopia de luz, imunofluorescência e microscopia eletrônica (em um caso) diagnosticou glomerulopatia de lesões mínimas (GLM) em ambos os casos. Na paciente de 73 anos de idade, houve uma associação com o uso de meloxicam. As duas pacientes foram tratadas com corticosteroides e responderam com remissão completa do quadro. A paciente de 19 anos com diabetes tipo 1 apresentou remissão completa sem recidivas, e a paciente de 73 anos com diabetes tipo 2 apresentou dois episódios de recidiva; a remissão completa foi conseguida após associação ao tratamento com ciclofosfamida. As duas pacientes foram seguidas dois anos após a remissão completa. Os casos descritos enfatizam o papel da biópsia renal em pacientes diabéticos com evolução atípica do aparecimento de proteinúria, pois pacientes com GLM respondem bem à corticoterapia como único tratamento ou associado a outro agente imunossupressor.

Doenças renais em pacientes idosos submetidos à biópsia percutânea de rins nativos / Renal diseases in the elderly underwent to percutaneous biopsy of native kidneys

INTRODUÇÃO: Tem ocorrido aumento da população de idosos e estes vêm envelhecendo em melhores condições clínicas do que no passado. Entretanto, a distribuição e evolução das doenças renais nos idosos ainda são pouco conhecidas, em parte devido à resistência em indicar biópsia renal. OBJETIVO: Avaliar a distribuição, a evolução e as características clínicas das nefropatias diagnosticadas por biópsia em pacientes idosos. PACIENTES E MÉTODOS: Foram avaliadas todas as biópsias renais percutâneas de rins nativos. Elas foram realizadas entre janeiro de 1990 e dezembro de 2006 em 71 pacientes com idade mínima de 60 anos (67,3 ± 6,5 anos), sendo 47 do gênero masculino e 24 do feminino. Os pacientes foram agrupados conforme a indicação clínica da biópsia. RESULTADOS: Síndrome nefrótica foi verificada em 35 pacientes (49,3 por cento) associada, na maioria dos casos, à nefropatia membranosa (17 casos), seguida por amiloidose e glomeruloesclerose segmentar e focal com 7 casos cada. Hipótese diagnóstica de injúria renal aguda (IRA), com 19 pacientes, teve como principais diagnósticos a necrose tubular aguda (6 casos) e a nefropatia do cilindro (3 casos). Dentre os 19 casos, apenas dois tiveram evolução satisfatória, enquanto os demais morreram precocemente ou evoluíram para doença renal avançada. Doze pacientes biopsiados por hematúria ou proteinúria assintomática tiveram diagnósticos variados, mas a maioria já apresentava nefropatia crônica relevante. Biópsia por síndrome nefrítica ocorreu em 5 casos, também com diagnósticos variados. CONCLUSÕES: Síndrome nefrótica foi a principal indicação de biópsia renal com a nefropatia membranosa como diagnóstico mais frequente. Entre os pacientes com IRA e hematúria ou proteinúria assintomática os diagnósticos foram variados com elevadas taxas de nefropatia crônica avançada.

INTRODUCTION: The elderly population is growing and aging in better clinical conditions than in the past. However, the distribution and course of kidney diseases in elderly patients are not well known partially due to reluctance to indicate renal biopsies in those patients. OBJECTIVE: To evaluate the distribution, clinical features, and outcomes of nephropathies diagnosed by biopsy in the elderly. PATIENTS AND METHODS: Seventyone patients (47 males, 24 females) aged 60 years or older (67.3 ± 6.5 years), undergoing biopsy from January 1990 to December 2006, were evaluated. They were grouped according to their clinical syndromes. RESULTS: Nephrotic syndrome was observed in 35 patients (49.3 percent), mainly associated with membranous nephropathy (17 patients), followed by amyloidosis and focal segmental glomerulosclerosis (seven patients each). Acute kidney injury (AKI) was diagnosed in 19 patients, and the main histopathological diagnoses were acute tubular necrosis (six patients) and cast nephropathy (three patients). Of those 19 patients, only two had a favorable course, while the others died early or progressed toward advanced chronic kidney disease. Twelve patients undergoing biopsy because of asymptomatic hematuria or proteinuria had different diagnoses, but most of them already had significant chronic nephropathy. In five patients with nephritic syndrome, the biopsies also showed several diagnoses. CONCLUSIONS: Nephrotic syndrome was the major indication for renal biopsy, and membranous nephropathy was the most frequent diagnosis. Among patients with AKI and asymptomatic hematuria or proteinuria, different diagnoses were found with high levels of advanced chronic nephropathy.

Insuficiência renal aguda associada ao uso de aciclovir endovenoso / Acute renal failure related to intravenous acyclovir

OBJETIVO: Avaliar a incidência e evolução da IRA em pacientes que utilizaram aciclovir por via intravenosa. MÉTODOS: Foram revisados, durante um período de sete meses consecutivos, os prontuários médicos de pacientes acima de 13 anos de idade que usaram aciclovir endovenoso (EV) por cinco dias ou mais. A IRA foi considerada quando a creatinina sérica, previamente normal, aumentava acima de 2 mg/dl. Foi analisado o tipo de tratamento instituído nos casos de IRA e sua evolução. RESULTADOS: Oitenta e cinco pacientes receberam aciclovir por via endovenosa durante o período estudado. Foram incluídos no estudo 41 pacientes. A IRA desenvolveu-se em 8 dos 41 pacientes estudados (19,5 por cento). O tempo médio para o início do aumento dos níveis séricos da creatinina, após o início do uso da droga, foi de 4,2 dias, com o pico dos níveis da creatinina sérica aparecendo entre 3 a 14 dias (média 7,1 dias). A recuperação da função renal, avaliada pela queda dos níveis da creatinina, variou de 1 a 7 dias ( média de 3,6 dias). A resolução da IRA ocorreu após medidas gerais de hidratação, aumento do tempo de infusão e ajuste da dose do aciclovir. CONCLUSÃO: O aciclovir provocou IRA em 19,5 por cento dos pacientes, que evoluíram bem em todos os casos observados, com retorno da função renal pré-tratamento após medidas de hidratação, reajuste da dose e aumento do tempo de infusão. Não houve necessidade de hemodiálise em nenhum paciente. A droga apresenta segurança de uso, desde que cuidados sejam implementados durante sua administração.

Transplante autólogo de células tronco hematopoéticas para nefite lúpica: resultados brasileiros iniciais / Autologous hematopoietic stem cell transplantation for lupus nephritis: preliminary results in Brazil

Objetivo :Relatar a evolução clínico-laboratorial dos quatro primeiros pacientes portadores de nefrite lúpica submetidos a transplante autálogo de células tronco hematopoéticas (TCTH), no Brasil, dentro de um protocolo cooperativo multicêntrico. Métodos: Pacientes com nefrite lúpica refratária a, pelo menos, seis pulsos de ciclofosfarnida EV, tiveraram suas CTH mobilizadas da medula óssea para o sangue periférico com ciclofosfamida (2 g/m') e G-CSF, coletadas por leucocitoaférese e criopreservadas em nitrogênio líquido. Após a recuperação hematopoética, foram condicionados com uma dose maior de ciciofosfamida (200 mg/kg) e globulina antitimocitária (ATG) de cavalo (1 5 mglkg), administrada 3 vezes antes e após a infusão das células tronco hematopoéticas autálogas. Os pacientes foram mantidos em isolamento protetor, durante o período pancitopênico, e acompanhados ambulatorialmente, após o enxertamento hematopoético. Resultados :Três pacientes tiveram insuficiência renal com sobrecarga hídrica significativa durante o condicionamento, requerendo hemodiálise e um paciente foi a óbito em consequencia dessas complicações. Os três pacientes sobreviventes obtiveram remissão da doença renal após o transplante (três a 13 meses de seguimento). Conclusões :Os resultados iniciais ilustram os riscos e o potencial benefício do procedimento e estimulam a extensão da experiência a um número maior de pacientes.

O uso do carvedilol comparado à nifedipina no tratamento da hipertensäo arterial essencial leve e moderada / Clinical Use of Carvedilol Compared to Nifedipine in the Treatment of Mild to Moderate Essential Hypertension

Objetivo - Comparar a eficácia terapêutica do carvedilol, novo agente anti-hipertensivo, que combina as propriedades de vasodilatador e ß-bloqueador, com a nifedipina. Métodos - Em estudo multicêntrico duplo-cego, 106 pacientes com hipertensäo arterial leve a moderada foram tratados de forma monoterápica com carvedilol (n=51), ou com nifedipina de liberaçäo lenta (n=55). Após período de wash-out e placebo de 4 semanas, carvedilol foi administrado em única tomada diária na doses de 25mg/dia por 8 semanas consecutivas. A nifedipina foi administrada também por semanas consecutivas após o período de wash-out e placebo em 2 tomadas diárias na dose de 40mg/dia. Resultados - Os dois tratamentos se mostraram igualmente eficazes no controle da pressäo arterial dos pacientes tanto na posiçäo sentada quanto em ortostatismo, apresentando índices de resposta satisfatória em 79 por cento e 78 por cento dos pacientes tratados com carvedilol ou nifedipina, respectivamente. O tratamento com carvedilol näo se acompanhou da taquicardia reflexa comum aos vasodilatadores. Nenhum dos tratamentos acarretou alteraçäo dos parâmetros bioquímicos que avaliaram possíveis efeitos sobre os metabolismos glicídico e lipídico, bem como sobre as funçöes renal e hepática. Apesar de eficácia pressórica semelhante, a incidência de efeitos colaterais no grupo com carvedilol (15,68 por cento) foi acentuadamente inferior da observada no grupo tratados com nifedipina (25,45 por cento). Conclusäo - Carvedilo é boa opçäo para o tratamento monoterápico de pacientes com hipertensäo arterial leve a moderada, pois apresenta alta eficácia, podendo ser administrado uma vez ao dia com boa tolerabilidade

Monitorizaçäo do transplante renal: revisäo dos métodos de investigaçäo da disfunçäo do enxerto / Monitoring of renal transplant: review of methods used to investigate graft dysfunction

Os autores revisam o tema Monitorizaçao do Transplante Renal através de uma análise crítica de vários métodos laboratoriais de investigaçao da disfunçao do enxerto renal. Sao analisadas as vantagens e desvantagens, as indicaçoes e as limitaçoes do exame do sedimento urinário, o significado da eosinofilia, as dosagens plasmáticas e urinária da neopterina e da beta-2-microglobulina, o valor da pressao intra-renal, os métodos de diagnóstico por imagem, a biópsia renal convensional, a "minicore biopsy" e a punçao aspirativa por agulha fina.

Crise hipertensiva / Hypertension crisis

A crise hipertensiva trata-se de uma situaçäo com altas morbidade e mortalidade, vários fatores desencadeantes, podendo ser classificada em emergência ou urgência hipertensiva. Na emergência hipertensiva o paciente encontra-se em risco de morte iminente ou com comprometimento de um ou mais órgäos-alvo, em particular coraçäo, cérebro e rins, merecendo um diagnóstico rápido, correto e identificaçäo da causa da crise hipertensiva. A abordagem terapêutica deve ser imediata, eficiente e individualizada para cada sistema comprometido, em geral com drogas anti-hipertensivas de uso endovenoso alé de outras medidas que se fizerem necessário. Por outro lado, o paciente com urgência hipertensiva näo apresenta qualquer comprometimento de órgäos-alvo nem encontra-se em risco de morte iminente, e o tratamento pode ser feito com drogas de uso oral ou sub-lingual na própria sala de urgência, podendo-se dar alta ao paciente após reduçäo da pressäo arterial para níveis seguros e observaçäo após algumas horas. Discutem-se aqui as principais causas de crise hipertensiva, opçöes terapêuticas para cada situaçäo, além de noçöes gerais dos principais agentes anti-hipertensivos

Diagnóstico diferencial das hematúrias através da microscopia de contraste de fase / Differential diagnosis of hematuria using phase contrast microscopy

Analisa-se a sensibilidade e especificidade da microscopia de contraste de fase no diagnóstico diferencial das hematúrias em dois grupos de pacientes: com e sem doença glomerular. O método mostrou-se ser de grande valor propedêutico, dirigindo precocemente as investigaçöes para o lado nefrológico ou urológico, sendo também de baixo custo, além de näo invasivo e com altas sensibilidade e especificidade